Enquêteur Risque Maladie (H/F)

Description de l'offre

Contexte et enjeux

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la Manche est un organisme de sécurité sociale, accompagnant de manière dynamique et innovante les assurés, les professionnels de santé et les employeurs.

La Caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) de la Manche fait partie du réseau des 101 Cpam réparties sur le territoire. Elle verse chaque année environ 1.5 milliard d’euros de prestations et assure 440 000 bénéficiaires. Elle compte 375 salariés répartis sur cinq sites : Saint-Lô, Cherbourg, Avranches, Coutances, Granville.

Notre mission est de protéger durablement la santé de chacun de nos assurés, en nous mobilisant sur le champ de la prévention, en assurant l’accès de tous à des soins de qualité au meilleur coût, et en garantissant à chacun qu’il pourra continuer à vivre décemment en cas de survenue d’un risque lié à la santé.

 

La cellule lutte contre la fraude recrute 2 enquêteurs risque maladie (1 poste en CDI et 1 poste en CDD).

Le rôle d'enquêteur risque maladie : Réaliser des investigations, y compris sur le terrain, pour lutter contre les abus, fautes et les fraudes ciblant le système de santé. Il sait s’adapter, écouter ses interlocuteurs avec pédagogie, gérer des situations conflictuelles et travailler en collaboration avec les partenaires.

Votre mission

L’enquêteur/rice Assurance Maladie concoure à assurer la pérennité du système de santé en participant à la mise en œuvre des programmes nationaux, régionaux et locaux de contrôle et de répression de la fraude, des activités fautives et abusives.

 

Dans le respect des règles de secret professionnel et d'éthique (égalité de traitement, exclusion des conflits d’intérêt, respect du contradictoire et de la présomption d'innocence, neutralité, objectivité ...), il/elle aura pour mission de :

·  gérer et exploiter les signalements,
·  mener les investigations,
·  recueillir les éléments probants,
·  rédiger des rapports d'enquête, procès verbaux d'audition ou de constatation,
·  alimenter les bases de données locales et nationales,
·  calculer le préjudice,
·  présenter les dossiers en comité de pilotage de lutte contre la fraude,
·  notifier les suites contentieuses et indus, le cas échéant,
·  participer aux actions de sensibilisation à la lutte contre la fraude.

 

Il/Elle réalise ses missions au sein d'une équipe composée actuellement de 2 enquêtrices, de 2 chargés d'études maîtrise des risques, un conseiller maitrise des risques et d'une responsable.

 

Objectifs à atteindre

Les activités de l’enquêteur/rice maladie contribuent à la maitrise des risques financiers et à l’atteinte des objectifs fixés dans le contrat pluriannuel de gestion (montant des préjudices subis, montant des préjudices évités et taux de suites contentieuses). Cette année, notre objectif est d’atteindre 1,5 millions d’euros de préjudices détectés et notifiés.

Votre profil

Ce que nous allons aimer chez vous

Vous avez :

·  Formation bac + 2 minimum
·  un casier judiciaire vierge
·  des aptitudes relationnelles et une capacité à travailler en équipe
·  Une bonne capacité d'analyse et de synthèse

Vous savez :

·  Utiliser Excel (niveau expert) et les outils informatiques
·  S'adapter aux différents acteurs de la fraude : assurés, professionnels de santé et employeurs
·  Développer et entretien un réseau de partenaires internes (service social) et externes (impôts, CAF, Pôle Emploi, Police/Gendarmerie, Préfecture et ARS)
·  Faire preuve de discrétion (Ce poste implique un sens aigu du secret professionnel et de la déontologie)

Vous êtes :

·  Persévérant
·  Autonome et rigoureux
·  Curieux
·  Doté(e) d'excellentes qualités rédactionnelles

Votre formation

Formation BAC + 2 minimum

L'enquêteur risque maladie suivra dès sa prise de fonction une formation qualifiante nationale d’enquêteur.

Des déplacements en organisme de formation (Paris en général) seront à prévoir.

 A l'issue de la formation, l’agent sélectionné(e) devra être agréé(e) par la CNAM et assermenté(e) par le tribunal.